Man kan konstatera att resultaten av olika behandlingar mot fetma hittills visat att det är svårt att åstadkomma en bestående viktreduktion. Några snabba genvägar till bestående viktnedgång finns inte. Långsiktiga, bestående förändringar av matvanor och fysisk aktivitet är grunden för att uppnå och upprätthålla normalvikt.
Detta pekar på att prevention, speciellt bland barn och ungdom, är den primära strategin för att hejda övervikts- och fetmaepidemin. En bra sammansatt kost och tillräcklig fysisk aktivitet ingår här som viktiga delar.

Vi matas hela tiden med nya teorier och nya produkter som ska hjälpa oss att går ner i vikt. Men än så länge finns inget vetenskapligt underlag för några andra lösningar än de gamla vanliga – minska energiintaget och motionera mer. Nya rön talar för att stora mängder socker i flytande form, t ex läsk, kan leda till överkonsumtion av energi och därmed öka risken för viktuppgång.

Antalet överviktiga och feta personer ökar, både i Sverige och i resten av världen. I en rapport från 1998 konstaterar WHO att fetma är en sjukdom som idag kan betraktas som en global epidemi. Att vara fet innebär att man löper risk att dö i förtid p.g.a. av fetmans följdsjukdomar, t ex typ 2-diabetes och sömnapné, högt blodtryck som kan leda till åderförkalkning kärlkramp, hjärtinfarkt och slaganfall.

I Sverige visar undersökningar från 1998 att nästan hälften av män och en tredjedel av kvinnor i åldern 16-84 år är överviktiga. Ungefär var tionde vuxen lider av fetma. Andelen överviktiga är större bland personer över 45-50 år, men den har ökat mest bland unga kvinnor under den senaste tioårsperioden. Överviktsproblem ses även allt oftare bland barn och ungdom.Äter för mycket

Att kroppsvikten ökar beror alltid på att energiintaget är större än energiutgifterna, dvs att man äter mer än man gör av med. Överskottet av energi lagras som fett. Viktökningen sker ofta långsamt och smygande. Men kunskapen om fetmans yttersta orsaker är fortfarande ofullständig. Fetma kan beskrivas som en komplex multifaktoriell kronisk sjukdom som uppstår genom livsstil (mat- och motionsvanor), genetiska grundförutsättningar och omgivningen, där dagens mekaniserade samhälle med begränsade möjligheter till daglig fysisk aktivitet och ständig tillgång på energirik mat bidrar starkt till att vi blir allt fetare.

Grunden för att inte bli överviktig är en väl sammansatt kost, regelbunden måltidsordning, att undvika småätande samt regelbunden, daglig fysisk aktivitet. I praktiken innebär det att äta ”vanlig mat” med ett större inslag av fullkornsprodukter, frukt och grönsaker, baljväxter och ett mindre inslag av fett- och sockerrika livsmedel än vi gör idag. Att i större utsträckning välja magra alternativ och röra oss mer t ex promenera eller cykla till och från arbetet, ta trappan istället för hissen och ägna oss åt motion på fritiden t ex trädgårdsarbete och olika sport- och motionsaktiviteter.

Olika effekter

Även om det totala energiintaget har avgörande betydelse för energibalansen visar flera interventionsstudier att protein, fett och kolhydrater har olika effekter på aptitreglering, energiomsättning och vikt. Protein har störst effekt på mättnad och termogenes (värmeproduktion i kroppen) följt av kolhydrater och därefter fett. En interventionsstudie där feta personer fick en fettreducerad kost med högt proteininnehåll ledde till en större viktminskning hos försökspersonerna än hos en grupp som fick motsvarande fettreducerad kost med högt kolhydratinnehåll.

Vilken typ kolhydrat man väljer kan eventuellt också ha betydelse. Både interventions- och observationsstudier tyder på att ett stort intag av kolhydrater i flytande form, t ex i form av läskedrycker som innehåller mycket socker, kan öka risken för att gå upp i vikt (Raben et al. 2002). En möjlig förklaring till det kan vara att energi i flytande form inte ger samma mättnadskänsla som energi i fast form, vilket i sin tur leder till ett förhöjt energiintag. I ovanstående studie fick överviktiga vuxna konsumera en viss mängd drycker (1,3 liter) och andra livsmedel sötade med vanligt socker eller olika sötningsmedel (aspartam, Acesulfam-K m.fl.) under 10 veckor. I övrigt fick personerna äta som vanligt utan restriktioner. I sockergruppen ökade energiintaget med ca. 15 procent och vikten med i genomsnitt 1,6 kg. Även blodtrycket ökade. I gruppen som fått drycker och andra livsmedel med sötningsmedel minskade vikten med i genomsnitt 1 kg och blodtrycket sjönk. I en annan interventionsstudie, som sträckte sig över 6 månader, påvisades en viktminskning bland överviktiga oavsett om de ätit en fettreducerad kost (utan restriktioner) med antingen enkla sockerarter eller sammansatta kolhydrater som kolhydratkälla (Saris et al. 2000).

Vilken betydelse kostens fettinnehåll spelar för viktutvecklingen har också diskuterats. En metaanalys av 16 interventionsstudier där effekten av fettreducerad kost som erbjudits ad libitum (utan restriktioner) under två – tolv månader visar att en minskning av kostens fettinnehåll med i genomsnitt 10 E% (energiprocent) leder till en måttlig viktnedgång hos överviktiga och motverkar viktuppgång hos normalviktiga (Astrup et al. 2000). Viktreduktionen ökar med graden av övervikt. Författarna drar slutsatsen att en motsvarande viktminskning (cirka 3 kg) hos allmänheten skulle minska förekomsten av överviktiga personer betydligt.

I regel ökar vi i vikt fram till pensionsåldern, då viktkurvan vänder. Lindrig till moderat övervikt, där komplikationer saknas, behöver oftast inte behandlas, eftersom onödig behandling av övervikt inte bara är tidskrävande och resurskrävande utan ofta plågsam.
Idag råder enighet om att man bör behandla personer som har ett BMI över 30 eller över 28, om de samtidigt har komplikationer som det metabola syndromet. Vid enstaka tillfällen, t ex vid allvarliga fysiska funktionshinder, polycystiska ovarier som medför infertilitet eller allvarlig sömnapné kan det vara finnas skäl att behandla över-vikten, trots att BMI-värdet ligger under dessa nivåer.

Det finns en rad behandlingsprogram för viktminskning, men utvärderingar visar att resultaten på sikt är nedslående. Man räknar med att en stor del av de individer som gått igenom viktreducerande program förr eller senare återtar sin ursprungliga vikt. Inom en fyraårsperiod har drygt nio av tio patienter som behandlats för fetma gått tillbaka till ursprungsvikten.

Minska kaloriintaget

För att motverka bestående viktuppgång och normalisera vikten krävs att både energiintag och energitäthet i kosten minskar. Man kan börja med att utesluta eller begränsa konsumtionen av de livsmedel som ger ”tomma kalorier”, t ex sötsaker, läskedrycker, kakor och kaffebröd samt snacks. Att minska smörgåsätandet eller begränsa alkoholkonsumtionen kan utgöra nästa steg. Därefter kan man byta ut livsmedel med högt energiinnehåll mot sådana med färre kalorier, vilket betyder magrare produkter (lättmargarin, magrare ost, mindre matfett, fläsk och charkuterivaror) och mer fiberrik kost. Måltidsordningen måste ofta förbättras. En riktigt sammansatt frukost är viktig. Därtill rekommenderas två huvudmål, helst med lagad mat, och ett till två mellanmål t ex en frukt. Det är också lämpligt att bestämma fasta tidpunkter för de olika måltiderna.

Bantningsråd och -dieter

I kvällstidningar och veckopress, reklam och böcker förekommer ett stort antal bantningsråd, dieter och preparat avsedda för den breda allmänheten. Det rör sig om allt från preparat i form av piller och pulver till dietlistor och kompletta matsedlar.

Bantningsdieter

En omfattande utvärdering av olika typer av bantningskoster som gjorts av forskare vid det amerikanska jordbruksdepartementets forskningscenter visar att energireducerade dieter som ger högst 6000 kJ (1500 kcal) per dag i allmänhet ger en viktnedgång oavsett energifördelning (Freedman et al. 2001). Detta beror på att denna energinivå för de flesta ligger nära eller under den energimängd kroppen förbrukar i vila. Sådana dieter kan användas för att få en initial viktnedgång. På längre sikt måste energiintaget anpassas till en normal livsföring. Författarna drar slutsatsen att det vetenskapliga underlaget talar för att det är lättare att bibehålla en viktminskning med en fettreducerad kost (20-30 energiprocent).

Kolhydratbantning – en myt? eller?

Flera av de vanliga bantningskurerna innebär att man ska undvika kolhydrater, speciellt s k snabba kolhydrater med högt glykemiskt index, och istället i huvudsak äta fett- och proteinrika livsmedel. Hypotesen är att det är kolhydraterna, inte fettet, som gör oss feta. Men det finns inga interventionsstudier som stöder hypotesen att glykemiskt index skulle ha en avgörande betydelse för viktregleringen. Den vetenskapliga dokumentationen av effekterna av dieter med lågt kolhydrat- och högt protein- och fettinnehåll är svag. De flesta publicerade studierna om denna typ av dieter har bara pågått under några veckor och endast ett fåtal har inkluderat en kontrollgrupp. Flera studier visar att det snarare är det totala energiintaget, inte kostens sammansättning, som har betydelse för viktreduktionen. Dietprogrammen innebär i allmänhet att fett- och proteinrika livsmedel kan ätas utan begränsning. De studier som gjorts visar som regel att fett- och proteinintaget i praktiken inte ändras nämnvärt, energireduktionen sker genom att man minskar intaget av kolhydrater. En kost med ett mycket lågt kolhydratinnehåll (som regel under 50 gram/dag) leder till ketos, som bl a ger minskad aptit. En sådan diet kan, om energiintaget minskar, leda till en snabb viktreduktion i början men där en stor del består av vatten.

Att man blir mer medveten om vad man äter kan bidra till att matintaget blir mer kontrollerat och att man minskar konsumtionen av sockerrika produkter är ingen nackdel. Däremot kan innehållet av flera vitaminer och mineralämnen ofta bli i underkant.

Andra metoder Vattenfasta

Av lågkaloridieterna är vattenfasta den mest extrema. Den ger en snabb initial viktnedgång med få obehag. Hungerkänslorna försvinner inom några dagar. Metoden är dock inte helt ofarlig då dödsfall, sannolikt i hjärtrytmrubbningar, har beskrivits redan efter två veckors helsvält. Metoden fordrar därför medicinsk övervakning. Vattenfasta har idag ingen plats i långsiktig fetmabehandling.

Saftfasta

Den innebär att man under någon vecka enbart dricker örtteer samt frukt- och råkostsafter, vilket ger ett energiintag på 800-1700 kJ (200-400 kcal) per dag. Friska, vuxna individer kan genomföra korta fasteperioder ett par gånger per år utan risk, men vid längre tids behandling kan man inte säkert utesluta samma risker som vid vattenfasta.

Very Low Calorie Diets (VLCD)

VLCD är beteckningen på kompletta dieter, huvudsakligen bestående av proteiner med en mindre mängd kolhydrater, vitaminer, mineraler, spårämnen och nödvändiga essentiella fettsyror. I allmänhet är energiinnehållet i dessa dieter 1700-3300 kJ per dag (400-800 kcal). Behandling med proteinpulver råkade till en början i vanrykte, då proteinprodukterna som användes inte var kompletta. Det gav upphov till livshotande hjärtmuskelskador och flera dödsfall. Dagens proteinpulver är mycket säkrare.

VLCD ger i början en snabb viktnedgång, då kroppen förbränner det glykogen som finns lagrat i musklerna och levern och då försvinner också det vatten som är bundet till glykogenet, det motsvarar tre gånger glykogenets egen vikt. Den vikt man tappar under första behandlingsveckan, 3-4 kg, består inte av fettväv utan övervägande av vatten och kolhydrater. Först därefter börjar den egentliga fettnedbrytningen, varmed följer en ansamling av s k ketonkroppar, vilket betyder att hjärnan tvingas ställa om sin energiförbrukning till fett från att tidigare ha föredragit kolhydrater. Ketosen ger en viss euforiserande stämning, och många patienter som går i VLCD-program liksom vid fasta upplever en eufori utan hungerkänslor och en kraft och förmåga att ta itu med tillvarons problem.

Ett normalt VLCD-program pågår 8-16 veckor, vilket förutsätter viss medicinsk övervakning. Tvåveckorsperioder kan dock genomföras utan medicinsk provtagning eller övervakning

Low Calorie Diets (LCD)

LCD är i princip samma som ovan men energiintaget har höjts till 3300-5000 kJ per dag (800-1200 kcal). Det innebär, under förutsättning att inte kolhydratintaget är mycket lågt, att inga ketonkroppar bildas vid fettnedbrytningen och den euforiserande effekten uteblir därför. Även om LCD finns att köpa i handeln i form av pulver, har de en energinivå som mycket väl kan ersättas med vanliga livsmedel. Fördelen med LCD skulle då vara att man inte behöver frestas att äta för mycket när man lagar mat om man slipper att vistas i köket och bara behöver röra ut pulvret i vatten.

Erfarenheter av olika viktreduceringsprogram visar att en långsiktig viktminskning är relaterad till storleken på viktminskningen i början av programmen (). Detta förutsätter att man lägger om mat- och motionsvanorna efter den inledande fasen och inte återgår till tidigare vanor.

Kostfibrer

Försök med måltider har visat att vissa kostfibrer binder vatten vilket ger en långsammare tömning magsäcken och flackare blodsockerkurvor. Ännu finns bara ett fåtal kontrollerade undersökningar av kostfibrer i fetmabehandlingen, men tillgänglig information talar för att ett kostfibertillskott kan ha ett visst värde som komplement till ett viktreducerande program inte minst på grund av att fibertillägg har andra gynnsamma effekter, främst på tarmfunktionen.

Viktnedgången vid fibertillägg är dock måttlig och erfarenheter över en längre tid saknas ännu. Flera av preparaten saknar dokumentation av hur effektiva de är. Inte heller finns någon dokumentation som visar att kostfibertillskott skulle ge en bättre viktreduktion än motsvarande mängd kostfibrer från den vanliga kosten. Fiberrik mat som frukt, rotfrukter, grönsaker och fullkornsbröd har alltid en plats i all behandling av fetma.

CLA

CLA är beteckningen på en grupp fettsyror (konjugerade linolsyror 18:2) som förekommer i mjölkfett och fett från idisslare. I handeln säljs flera syntetiskt framställda CLA-preparat som bantningsmedel. Antalet kontrollerade studier på människor är litet och ingen av dessa visar att CLA har någon avgörande effekt på kroppsvikten.

Äppelcidervinäger m m

Ännu ett preparat som marknadsförs som verksamt bantningspreparat, men vetenskaplig dokumentation saknas helt. Det finns inga studier publicerade i välrenommerade vetenskapliga tidskrifter som omfattar detta preparat.

Vidare finns ett otal preparat som innehåller örter, örtextrakt, vitaminer och mineralämnen m m. Oftast saknas vetenskaplig dokumentation av effekter och de får därför tillsvidare anses för overksamma (Kristoffersen et al. 1997).

Marknadsföringen av olika bantningsmetoder och -medel är ofta ovederhäftig och överdriven. En genomgång av annonser och reklam i olika typer av media om viktminskningsmetoder, gjord av amerikanska Federal Trade Commission (FTC), visar att osanna och vilseledande påståenden för metoder och produkter är vanliga. Liknande annonsering och marknadsföring förekommer i Sverige.